Las aseguradoras de salud a veces realizan auditorías de los pagos que realizan a los médicos. Una aseguradora puede realizar una auditoría retrospectiva por varias razones, incluido un alto volumen de servicio y problemas de codificación, y la auditoría puede remontarse a varios años. Si recibe una notificación de que una compañía de seguros médicos está realizando una auditoría retrospectiva de su práctica, no la ignore. Tiene derecho a impugnar una auditoría utilizando documentación de respaldo.
Revisión de pagos
Cuando una aseguradora de salud realiza una revisión de los pagos que realiza al consultorio de un médico, lo que se conoce como auditoría retrospectiva, la aseguradora notifica al médico cuando cree que hizo un pago en exceso por un procedimiento médico. Recibir una notificación de una auditoría retrospectiva no significa necesariamente que su oficina haya hecho algo incorrecto; sin embargo, debe estar alerta si recibe dicho aviso. Si la aseguradora de salud determina que le pagó en exceso según sus políticas de pago médico, puede solicitar un reembolso o pedirle que acepte deducciones automáticas en pagos futuros a su consultorio médico.
Razones para una auditoría
Las aseguradoras de salud realizan auditorías retrospectivas por varias razones. Un volumen de servicio más alto de lo habitual puede desencadenar una auditoría de su práctica de salud. En otros casos, la aseguradora puede considerar el uso repetido de la misma evaluación y gestión del código de Terminología de procedimiento actual como inexacto o inadecuado para el procedimiento realizado por su consultorio. Las posibilidades de pasar por una auditoría aumentan con patrones de uso elevados del mismo código CPT para diferentes pacientes. El uso elevado de modificadores de CPT también puede provocar una auditoría de su práctica. Por ejemplo, un "modificador 25" significa que el día del procedimiento, la condición del paciente requirió un servicio significativo separado. Además, una aseguradora de salud puede realizar una auditoría aleatoria de su consultorio médico o por incumplimiento de las pautas de codificación.
Ley de desgravación fiscal y asistencia sanitaria
La Ley de desgravación fiscal y atención médica de 2006 hace que el Programa de contratistas de auditoría de recuperación sea permanente. Hay cuatro RAC responsables de identificar los pagos en exceso y los pagos insuficientes en las cuatro regiones de los Estados Unidos. Por ejemplo, Connolly Consulting Inc. es el RAC asignado para auditar la Región C, que incluye Alabama, Arkansas, Colorado, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, Nuevo México, Carolina del Norte, Oklahoma, Carolina del Sur, Tennessee, Texas, Virginia, Puerto. Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU. La Asociación Médica Estadounidense proporciona información sobre el programa RAC si no está seguro del enfoque actual de las auditorías en su estado.
Responder a una auditoría
Si recibe una notificación de una auditoría retrospectiva, avise a su administrador y personal de facturación médica. Si está bajo auditoría por un alto volumen de servicios, puede fundamentar las prácticas de facturación médica citando el tamaño, la especialidad y la combinación de casos y pacientes. Si su práctica asume casos complicados, tenga suficiente documentación para justificar procedimientos adicionales. Establezca un protocolo de codificación estricto para fundamentar cualquier declaración de propiedades saludables. El personal de facturación médica puede ir y venir, pero una estricta adherencia a los procedimientos permite que otros sigan los pasos en caso de que su personal de facturación médica cambie. Tiene derecho a impugnar una auditoría contratando a un abogado que se especialice en auditorías médicas para proteger su práctica. Además, puede contratar a un profesional de codificación independiente para verificar y validar los procedimientos de codificación de su consultorio médico.